各科室：
現將《商丘市第一人民醫院參與全國百姓放心示范醫院動態管理第六周期創建活動實施方案》印發給你們，望認真組織學習，嚴格遵照執行。
2016年12月20日
商丘市第一人民醫院
參與全國百姓放心示范醫院動態管理第六周期創建活動實施方案
（2016年12月16日）
2016年5月，我院順利通過全國百姓放心示范醫院動態管理第五周期考核評價，2016年10月被中國醫院協會命名為全國百姓放心示范醫院。為實現醫療質量和醫療安全的持續改進，促進醫院又好又快跨越發展，我院決定繼續參加全國百姓放心示范醫院動態管理第六周期（2016年10月至2018年10月）創建活動。為確保我院創建全國百姓放心示范醫院活動順利開展，根據《全國百姓放心示范醫院動態管理第六周期活動方案》和《中國醫院協會全國百姓放心示范醫院動態管理第六周期考核評價標準》，結合醫院實際情況，制定本實施方案。
一、指導思想
認真學習貫徹習近平總書記在全國衛生與健康大會上的重要講話精神和新形勢下衛生與健康工作方針，以國家衛生計生委發布的《進一步改善醫療服務行動計劃》為指導，以“質量、安全、服務、流程、能力、環境、效率、責任”為核心，以“創新醫療服務，強化質量安全”為主題，通過加強管理、提高質效、優化流程、持續改進、保證安全等措施，將創建全國百姓放心示范醫院活動不斷推向深入。通過創建全國百姓放心示范醫院活動，加強醫院內涵建設，提高醫療質量與管理水平，促進醫院可持續發展，為百姓提供更加優質、高效、安全、便捷、滿意的醫療服務。
二、工作目標
通過創建活動，到2018年下半年，全面達到全國百姓放心示范醫院標準，努力爭創全國百姓放心百佳示范醫院。
三、活動步驟
（一）第一階段：學習動員（2016年12月1日至2017年5月31日）
學習外地醫院創建全國百姓放心示范醫院活動經驗，制定活動實施方案，召開動員會，明確創建活動總體目標、主要任務及工作要求，參加中國醫院協會全國百姓放心示范醫院管理評價辦公室組織的培訓工作，完成網絡數據直報工作，開通我院全國百姓放心示范醫院大講堂，開展臨床醫學、護理和醫院管理等方面的網絡培訓工作。
（二）第二階段：組織實施 （2017年6月1日至2018年5月31日）
按照《中國醫院協會全國百姓放心示范醫院動態管理第六周期考核評價標準》開展創建活動，要求全院各科室逐條對照標準，落實責任分工，查找薄弱環節，完善措施，推動創建工作。同時，在門診大廳等顯著位置懸掛開展創建全國百姓放心示范醫院的宣傳標語，向社會各界廣泛宣傳創建全國百姓放心示范醫院活動目標，邀請社會各界和患者代表做好社會監督，定期召開座談會聽取意見并及時整改。
（三）第三階段：迎接考評（2018年6月1日至2018年10月31日）
由創建辦負責對創建工作進行自我考評，形成書面報告，做好準備，迎接中國醫院協會全國百姓放心示范醫院管理評價辦公室組織的考評驗收。
四、創建內容
創建內容突出全國百姓放心示范醫院動態管理第六周期“創新醫療服務，強化質量安全”這一主題，主要包括醫療護理質量、患者安全、診療流程、醫院服務、醫院管理、社會評價、參加百姓放心示范醫院活動七部分。
（一）醫療護理質量
1．醫療質量管理。有醫療質量管理和持續改進實施方案及配套制度、考核內容、考核辦法、質量指標、持續改進措施。（責任領導：王春玉、寇學斌、石紅英 責任科室：醫務部、醫院感染管理科、護理部）
2．醫療技術管理。實行高風險技術操作的衛生技術人員授權制度，對資格許可授權實施動態管理。（責任領導：王春玉 責任科室：醫務部）
3．臨床路徑與單病種質量管理。有臨床路徑工作組織體系，將實施臨床路徑與單病種質量管理工作納入規范臨床診療行為的主要內容之一，有協調機制。（責任領導：王春玉、石紅英 責任科室：醫務部、護理部）
4．住院診療管理。對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。對住院時間超過30天的患者進行管理與評價。（責任領導：王春玉 責任科室：醫務部）
5．手術治療管理。醫院對手術部有明確的質量與安全指標，醫院與科室能定期評價，有能夠顯示持續改進效果的記錄。（責任領導：王春玉、石紅英、寇學斌 責任科室：醫務部、護理部、醫院感染管理科、手術部）
6．麻醉管理。麻醉后復蘇室合理配置，管理措施到位。（責任領導：王春玉 責任科室：醫務部、麻醉科）
7．急診管理。有保證相關人員及時參加急診搶救和會診的相關制度。其他科室接到急診會診申請后，應當在規定時間內進行急診會診。對急診有質量與安全指標，并定期評估。（責任領導：王春玉、王雷 責任科室：醫務部、門診部）
8．重癥醫學科管理。有重癥醫學科工作制度、崗位職責和技術規范、操作規程。重癥監護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。有質量與安全管理預案、制度與指標。（責任領導：王春玉、石紅英、寇學斌 責任科室：醫務部、護理部、醫院感染管理科、ICU、RICU、NICU、PICU、CCU、EICU）
9．護理管理。優質護理服務落實到位。實施“以病人為中心”的整體護理，為患者提供適宜的護理服務。（責任領導：石紅英 責任科室：護理部）
10．藥事與藥物使用管理�？咕幬锕芾碛羞m當的組織，并制定章程，明確職責，對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預和改進措施；執行“特殊管理藥品”管理的有關規定；對全院的急救等備用藥品進行有效管理,提高用藥安全。（責任領導：寇學斌 責任科室：藥學部）
11．輸血管理。有臨床輸血過程的質量管理監控及效果評價的制度與流程。（責任領導：王春玉 責任科室：醫務部、輸血科）
12．醫院感染管理。執行手衛生規范，實施依從性監管與改進活動，減少醫院感染的風險。（責任領導：寇學斌 責任科室：醫院感染管理科）
13．病歷（案）管理。采用原衛生部發布的疾病分類ICD10與手術操作分類ICD9-CM3，對出院病案進行分類編碼。（責任領導：王春玉 責任科室：醫務部、病案科）
（二）患者安全
14．查對制度。加強醫務人員有效溝通，完善醫療環節交接制度，正確及時傳遞關鍵信息。在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，正確識別患者身份，至少同時使用姓名、年齡、病歷號、床號等兩項以上項目核對患者身份，確保對患者實施正確的操作。完善關鍵流程的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。（責任領導：王春玉、石紅英 責任科室：醫務部、護理部）
15．手術安全核查制度。強化手術安全核查，防止手術患者、手術部位及術式錯誤。有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。（責任領導：王春玉、石紅英 責任科室：醫務部、護理部）
16．妥善處理醫療安全事件。有主動報告醫療安全（不良）事件的制度與工作流程。（責任領導：王春玉 責任科室：醫務部）
（三）診療流程
17．推進預約診療服務，有效分流就診患者。（責任領導：王雷 責任科室：門診部）
18．門診流程管理。優化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫等待，改善患者就醫體驗，有急危重癥患者優先處置的制度與程序。（責任領導：王雷 責任科室：門診部）
19．急診綠色通道管理。加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。（責任領導：王春玉、石紅英、王雷 責任科室：醫務部、護理部、門診部）
（四）醫院服務
20．就診環境管理。為患者提供就診接待、引導、咨詢服務。急診與門診候診區、醫技部門、住院病區等均有明顯、易懂的標識。（責任領導：趙樂營、王雷 責任科室：文化辦、門診部）
21．保障患者的合法權益�；颊呋蚱浣H屬、授權委托人對病情、診斷、醫療措施和醫療風險等具有知情選擇的權利。醫院有相關制度保證醫務人員履行告知義務，保護患者隱私。（責任領導：王春玉 責任科室：醫務部）
22．投訴管理。規范院內投訴管理。提供有效途徑方便患者投訴，有統一的專門部門和專門人員負責患者投訴處理和反饋，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統一接受、處理投訴，及時處理并答復投訴人，妥善處理醫療糾紛。（責任領導：王春玉 王雷 劉世界 責任科室：醫務部 醫患辦 門診部 監察科）
23．開展多種形式的公益性活動。開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性活動。加強社工和志愿者服務。（責任領導：王春玉、石紅英、王雷、張玉玲 責任科室:醫務部、護理部、門診部、群工部）
（五）醫院管理
24．依法執業。在國家醫療衛生法律、法規、規章、診療護理規范的框架內開展診療活動。在醫院執業的衛生技術人員全部具有執業資格，注冊執業地點在本院或符合衛生行政部門相關規定（如多點執業、對口支援等），具有執業資格的研究生、進修人員在上級醫師（含護理、醫技）指導下執業。（責任領導：王春玉、石紅英 責任科室：醫務部、護理部）
25．信息管理。臨床信息系統應用滿足醫療工作需求。（責任領導：王雷 責任科室：信息科）
26．醫德醫風管理。醫院有負責醫德醫風管理的組織體系，有明確的職能主管部門負責醫德醫風管理與考核。認真貫徹落實《醫療機構從業人員行為規范》。（責任領導：劉世界 責任科室：監察科）
（六）社會評價
27．收集意見和建議。醫院定期收集院內、外對醫院服務的意見和建議，加強出院患者隨訪，持續改進工作，提高醫院服務質量。（責任領導：寇學斌 劉世界 責任科室：市場部 監察科）
28．開展社會評價活動。按照患者的服務流程，社會對其要求滿足程度的感受，設計與確定醫院社會滿意度測評指標體系，開展社會評價活動。（責任領導：寇學斌、劉世界 責任科室：市場部 監察科）
（七）參加全國百姓放心示范醫院組織的各項活動
29．認真遵守《全國百姓放心示范醫院創建活動管理辦法（2016修訂版）》，按時參加中國醫院協會全國百姓放心示范醫院管理評價辦公室組織的各項活動。（責任領導：趙樂營 責任科室：創建辦）
30．積極參加全國百姓放心示范醫院網絡數據直報工作，按要求上報醫院數據。（責任領導：趙樂營 責任科室：創建辦）
五、工作要求
（一）加強領導，提高認識。
醫院已成立創建全國百姓放心示范醫院活動領導小組，領導小組下設辦公室，負責執行創建活動領導小組的決議，監督指導各科室創建活動的開展，并定期對活動開展情況進行檢查整改。各總支、科室也要成立相應組織，明確專人負責創建工作。同時，要充分認識創建工作的重要性，充分認識創建工作對提升醫院管理水平的重大意義。
（二）廣泛宣傳，共同參與，與醫院工作相結合。
創建百姓放心示范醫院是一項系統工程，必須大力宣傳，利用院刊、微信平臺、網站等多種形式，多渠道、全方位的開展宣傳活動。通過發動職工、社會群眾共同參與，營造良好的創建氛圍。同時要做到“五個結合”，即把創建工作與醫院日常工作相結合，與落實進一步改善醫療服務行動計劃相結合，與鞏固創建三甲醫院成果相結合，與提升醫院綜合服務能力相結合，與提高醫院自我管理能力相結合。
（三）明確任務，落實責任，以創建活動推動醫院全面工作。
醫院將創建活動開展情況納入科室綜合目標管理與考核，要求各科室按照本實施方案對創建內容的責任分工意見，提出切實可行的措施，并落實責任人，把完成創建工作任務作為改進工作作風、踐行“三嚴三實”、“兩學一做”的具體體現抓好抓實。
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